Partie intégrante d'un "modèle social" qui tourne de plus en plus à vide, le système de santé français est épuisé. S'il continue heureusement encore d'offrir aux Français un niveau de soins performant, son organisation, sa structure, ses principes directeurs, son financement sont aujourd'hui à bout de souffle. Les réflexions se multiplient pour alerter les responsables politiques et dessiner les voies, parfois contradictoires, de réformes possibles. Les raisons de l'urgence de la réforme sont connues : vieillissement de la population, désir d'un "mieux être" croissant dans la population, spécialisation professionnelle accrue, équipements de plus en plus coûteux, etc. De fait, les dépenses de santé ne cessent de croître. Si l'on veut que demain l'accès aux soins reste permis à l'ensemble des citoyens, on ne peut pas ignorer la question des dépenses. Et si une augmentation annuelle de 2,2% en moyenne depuis l'an 2000 ne paraît pas extraordinaire en valeur relative, cela représente près de 5 milliards d'euros de plus chaque année...

Les dépenses publiques pour la santé représentent déjà, selon Eurostat, 9,3% de notre PIB et croissent plus vite que lui. Dans le contexte de crise et d'incertitude économique que nous connaissons, ce mouvement ne va pas fléchir. Nous sommes entrés dans un cycle d'accroissement structurel des dépenses de santé. L'enjeu compliqué qui est devant nous sera donc de trouver la bonne combinaison entre maîtrise de la dépense structurelle, baisse des coûts de structure et maintien de la bonne qualité des soins dont les Français bénéficient aujourd'hui... pour qu'ils puissent encore en profiter demain.

Des candidats sans véritables solutions

Devant l'urgence de la situation, les solutions avancées jusqu'ici par les candidats à l'élection présidentielle semblent bien légères. L'approche comparative avec l'Allemagne que nous proposons dans la présente note (Retrouvez là sur le site de l'Institut Thomas More ici) offre une vision à la fois synthétique et précise de l'ampleur de l'effort de la réforme à produire. La comparaison avec l'Allemagne est justifiée par la taille des populations et surtout la qualité de soins qui sont comparables. Mais on trouve d'autres similitudes, avec une densité de la population médicale et une espérance de vie qui ne diffèrent que légèrement. Mais les Allemands parviennent à ces résultats à des coûts significativement plus bas.De quoi donner des idées à des responsables politiques en mal d'innovation et d'audaces...

Pour être rigoureuse, une étude comparative ne doit présenter et confronter que des chiffres absolument comparables. C'est pourquoi l'essentiel de données présentées ci-dessous sont issues d'Eurostat, de l'OCDE et de l'OMS qui, chacune, emploient la même méthodologie de récolte, de traitement et de nomenclature pour les deux pays qui retiennent ici notre attention. Les sources nationales (INSEE et Destatis) n'ont été retenues que dans les cas où les informations n'étaient pas autrement disponibles. Les données de l'IRDES (Institut de recherche et de documentation en économie de la Santé, France) et du Commonwealth Fund (États-Unis) ne concernent que les éléments d'appréciation qualitative des systèmes de santé, présentés en fin de tableau. Sauf mention explicite d'une autre année, l'année de référence est 2009.

De l'ensemble des données que nous avons collecté, il ressort les six points d'analyse chiffrés suivants.

1. Si la France ramenait sa dépense publique de santé par habitant au niveau allemand, cela représenterait une économie de 7,2 milliards d'euros par an.

Avec 20% de sa population âgée de 65 ans et plus, contre 16,5% pour la France, l'Allemagne devrait dépenser plus par habitant Or, les dépenses publique pour chaque Français sont de 112 euros de plus que son voisin d'outre-Rhin en 2009 (2 721 euros contre 2 609), soit au total 7,2 milliards d'euros. On notera par ailleurs que la dépense publique allemande s'est accrue de 1,5% en moyenne par an entre 2000 et 2009, contre 2% en France. Les Allemands semblent avoir été capables de mieux maîtriser leurs dépenses de santé. Avec 8,2 consultations par personne et par an, les Allemands sont pourtant de plus gros consommateurs de visites chez le médecin que les Français (6,9). En Allemagne : plus de consultations, moins de dépenses ; en France, c'est l'inverse. Comment comprendre ? C'est une nouvelle fois la rationalité et l'efficacité du système qu'il faut questionner.

2. Avec des revenus inférieurs de 38,5% à l'Allemagne en moyenne, ce n'est pas la rémunération des médecins français qui coûte cher.

Ce n'est pas dans les revenus des médecins qu'il faut chercher le surplus de dépenses. On constate en effet un écart de revenus important entre les professionnels français et leurs homologues allemands : un généraliste libéral gagne en moyen 46 824 euros par an en France, contre 74 703 euros en Allemagne (soit 37% de moins) et un spécialiste 71 350 euros en France, contre 100 950 euros en Allemagne (soit 29% de moins) - ce qui en moyenne pondérée donne donc des revenus inférieurs de 38,5%. S'il y a donc sans doute des efforts à demander aux médecins afin qu'ils prennent leur part dans l'objectif de réduction des dépenses (en matière de surconsommation de médicaments par exemple), il n'y a pas lieu d'en faire les boucs émissaires de la dégradation alarmante et chronique des dépenses publiques de santé. Bien au contraire, on assiste à une paupérisation préoccupante des personnels de santé en France.

3. Dépenses hospitalières : une économie potentielle de 26,4 milliards d'euros.

Un facteur autrement important est à chercher, malgré de nombreuses réformes du côté d'un système hospitalier trop coûteux. Chaque Français dépense pour l'hôpital 409 euros de plus que son voisin d'outre-Rhin (1 229 euros contre 819), soit au total un surcroît de dépenses de 26,4 milliards d'euros. Cela n'est pas le fait du hasard, mais le fruit de plus de lucidité et de courage outre-Rhin, où l'on a mis en oeuvre des réformes visant à l'alignement des tarifs de remboursement des actes effectués dans les hôpitaux publics sur ceux effectués dans les hôpitaux privés. Cette réforme a été achevée en 2009. Elle n'est toujours pas faite en France. Le résultat aujourd'hui est qu'il y a beaucoup plus d'établissements hospitaliers en France (2 751 contre 2 084 en 2009) : soit 42,7 établissements pour un million d'habitants contre 25,4 en Allemagne (soit 68% de plus). Mécaniquement, les établissements sont aussi plus petits : 154 lits par hôpital en France en moyenne pour 323 en Allemagne (soit 52% de moins). Du côté du personnel, le constat est le même : on compte 1 608 personnels hospitaliers pour 100 000 habitants en France, contre 1 338 en Allemagne. Cela permet alors d'avoir un tiers de personnel en moins par lit d'hôpital : 2,44 personnes en France contre 1,63 en Allemagne. Cette débauche de moyens en France ne permet pas pour autant une meilleur offre : on compte en effet 6,6 lits pour 100 000 habitants en France, contre 8,2 en Allemagne (soit 20% de moins). Et la durée de séjour des patients à l'hôpital est plus élevée outre-Rhin qu'en France : 9,7 jours contre 5,6 en France. A ceux qui critiquent la réforme du système de santé allemand engagé dès 1992 (réformes Horst Seehofer) en affirmant qu'elle a durci l'accès aux soins, c'est en fait le contraire qu'on observe : la rationalisation de la gestion a permis un meilleur service à moindre coût. Seulement 0,3% des Allemands eux-mêmes considèrent que cet accès est impossible du fait de la distance du plus proche établissement hospitalier...

4. Sur les coûts administratifs de gestion de la santé, il y a 4 milliards d'économies possibles.

Les coûts administratifs de la santé et de l'assurance-maladie en France sont parmi les plus chers au monde : 7% de la dépense totale de santé contre 5,4% en Allemagne. Rapportée à la population dans son ensemble, l'alignement de ces coûts sur les standards allemands permettrait de dégager une économie de 3,9 milliards d'euros.

5. Sur les dépenses de médicaments, 1,1 milliards d'économie à faire chaque année.

Une analyse des dépenses de médicaments montre que la France ne dépense pas seulement trop mais aussi mal. Chacun connaît les tristes records détenu par les Français : champions du monde de la consommation d'antidépresseurs et champions d'Europe de la consommation d'antibiotiques. On sait aussi la trop modeste pénétration des génériques dans notre pays, avec 20% des médicaments consommés - contre 60% en Allemagne. Comparés à leurs voisins allemands, les Français dépensent 17 euros de plus chaque année - soit une économie envisageable de 1,1 milliards d'euros.

6. L'assurance maladie pourrait économiser 14,3 milliards d'euros par an si elle alignait le montant de ses remboursements sur celui de l'Allemagne.

L'assurance maladie en France est gravement et structurellement déficitaire. En 2009, année de référence de notre étude, la Caisse Nationale d'Assurance Maladie perdait 10,6 milliards d'euros quand l'assurance maladie allemande était bénéficiaire de 1,4 milliard. Sur 10 ans, de 1999 à 2009, le déficit cumulé de notre système s'élève à 66,6 milliards d'euros. L'assurance maladie en France est ainsi devenue un des grands contributeurs à l'augmentation de notre dette publique...  Et qu'on ne cherche pas la cause des meilleurs résultats allemands dans des cotisations supérieures ! Nos déficits tiennent - comme toujours - à nos excès de dépenses : 2 551 euros remboursés en moyenne par Français par l'Assurance maladie, contre 2 289 euros en Allemagne, soit un écart de 262 euros par habitant. Ecart qui n'est que partiellement compensé par des cotisations au régime général supérieures en France de 39 euros : soit, en net, 223 euros de plus à charge de l'Assurance maladie en France ou 14,3 milliards. Donc, non seulement nous dépensons plus que nos voisins mais le régime général nous rembourse une quote-part plus grande de ces dépenses.

Conclusion : pour un système de santé moins coûteux, plus confiant et plus libre

Au regard de cette comparaison avec l'Allemagne, le système de santé français produit des surcoûts considérables - qui ne sont pas justifiables par une meilleure performance. L'enjeu principal de la réforme du système de santé qui s'impose sera de maintenir un accès équitable aux soins tout en réduisant drastiquement les coûts. La comparaison synthétique qu'on vient de présenter ici offre plusieurs points à retenir : réduction du nombre des établissements de soins et mise en concurrence des établissements publics et privés à travers l'alignement des tarifs de remboursement des actes ; meilleure répartition des libéraux - imposée au travers d'un système de quota ou bien en installation libre ; baisse des coûts administratifs ; baisse de la consommation de médicaments ; libéralisation de l'offre d'assurance santé ; réforme de la médecine de ville qui permettrait de soulager la fréquentation des milieux hospitaliers.

Toutes ces idées n'aboutiront pas si on retombe dans les errements du « tout public » et de la gestion seulement comptable. La revalorisation du rôle des médecins (libéraux notamment) vus comme la colonne vertébrale du système de santé8, la confiance dans le marché, en permettant la concurrence entre le système d'assurance publique et les assurances privées, et la liberté de choix donnée aux citoyens pourraient être les principes directeurs d'une réformes enfin innovante et indispensable pour permettre la survie de notre système de santé dans un contexte où l'austérité et la raréfaction des moyens s'imposent à tous et pour longtemps.

NOTE. Cette note a été réalisée par Jakob HÖBER, rapporteur Comparaison France-Allemagne au sein du programme 2012 : changeons de modèle, et Caroline POPOVICI, chargée de mission Finances publiques.

Déjà publié : Éducation. Analyse comparative de la dépense publique en France et en Allemagne. 12 pages, février 2012.

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